WiMAX２年パックお申込み【手順②】

下記のフォームより購入製品のお申込みを実施ください。※は入力必須項目です。

お客様情報

学生様氏名※
フリガナ※
学部※: 「プルダウンの中からご選択ください」
学科※
学科※
学科※
学科※
学科※
学科※
学科※
学科※
学科※
学科※
学籍番号: ご入学前の入力は不要です。在学生の方は必ずご入力ください。
学生様電話番号※: ハイフンは不要です。
保護者様氏名※
保護者様電話番号※: ハイフンは不要です。
ご登録メール１※: 手順①でご登録いただいたメールアドレスを入力ください。
なお、弊社からの更新案内メールよりお申込みの方は大学の@cisアドレスを入力ください。
ご登録メール２※: 製品お渡し時やお渡し後の案内など利用者様(学生様)への連絡用です。登録されない場合はメール１と同じアドレスを入力ください。

お申込み内容

お申込製品(WiMAX)※
利用期間選択(固定)※

お支払い・お受け取りについて

お支払い方法※: 　　
オンライン決済をご希望の場合は決済用のURLを後日お送りしますので､ご案内する手順にしたがってクレジットカード／Pay-easy(ペイジー)／コンビニ決済のいづれかでお支払い頂きます。　　
店頭での現金もしくはカードでのお支払いは、お渡し当日も対応いたしますが、お支払とお渡しの窓口は異なります。また入学式当日は大変な混雑が予想されます。
お受取方法（大学内受取のみ）※: 開通手続きの説明があるため大学内での受取のみといたします。

お申し込み内容のご確認

ご請求金額: ￥99,800
ご請求金額: ￥99,800

その他

コメント

送信ボタン下にメッセージが表示されるまでしばらくお待ちください。
「ありがとうございます。メッセージは送信されました。」と表示されましたら、【手順②お申込み内容確認】メールが自動配信)*されますので記載の内容に誤り等がないかをご確認いただき、メール本文に記載の内容に沿って次の手続きをお進め下さい。